Entrevista a Rosalía Esteban Muñoz, logopeda especializada en daño cerebral y neurorrehabilitación
Coincidiendo con el día Mundial del Cerebro (22 de julio), entrevistamos a Rosalía Esteban Muñoz (logopeda colegiada en el CPLCM especializada en daño cerebral y jefa del departamento de Logopedia de la Clínica San Vicente de Madrid) para saber más sobre el papel del logopeda en la neurorrehabilitación.
¿Por qué es importante que los logopedas tengan una formación sólida sobre neurología?
En el transcurso de la vida, el funcionamiento normal del cerebro puede verse afectado por diferentes patologías neurológicas, entre las que se encuentran, principalmente, los Accidentes Cerebro Vasculares (ACVs), los Traumatismos Craneoencefálicos (TCEs), los tumores cerebrales, las infecciones del sistema nervioso, las enfermedades nutricionales y metabólicas y las enfermedades degenerativas, que pueden llegar a provocar manifestaciones clínicas variadas y complejas, con una expresión motora, cognitiva, afectiva, conductual y/o comportamental, dependiendo de la etiología, localización y extensión de la lesión, y repercutiendo a largo plazo en el desenvolvimiento personal y sociolaboral del afectado.
En la actualidad, el daño cerebral adquirido (DCA) constituye una realidad social y sanitaria de creciente gravedad. En los países desarrollados, los avances médicos, tecnológicos y sociales han permitido, no sólo salvar y prolongar la vida de muchos pacientes con lesión cerebral adquirida, sino también movilizar un amplio abanico de recursos médicos, psicológicos y sociales para alcanzar la mayor normalidad posible. Para ello, es indispensable que el paciente reciba un tratamiento integral de las diversas áreas físicas o psicológicas afectadas e intervenir lo más precoz posible, cuando las posibilidades de recuperación son todavía elevadas.
El creciente interés de los profesionales de la Logopedia por las cuestiones neurológicas se ha visto incrementado en los últimos años debido, por una parte, al aumento significativo de la incidencia de lesionados cerebrales y, por otra parte, a la progresiva incursión de los logopedas en hospitales, centros sociosanitarios, unidades de rehabilitación y otras muchas instituciones relacionadas con el campo de la salud.
La mayor parte de los estudiantes de logopedia reciben una formación limitada en neurología a lo largo de sus estudios, lo que supone un importante hándicap a la hora de conocer la anatomía cerebral, los procesos neurológicos subyacentes a los trastornos logopédicos y sus correspondientes términos técnicos, favoreciendo un empleo inadecuado de estos durante la realización de informes logopédicos.
De ahí que, los logopedas interesados por los trastornos neurológicos traten de especializarse en el diagnóstico e intervención de las alteraciones específicas que el daño cerebral puede llegar a ocasionar en la deglución, fonación, lenguaje y comunicación. Para lograr esta especialización, es necesario adquirir un conocimiento científico previo de la terminología, procedimientos de exploración, sintomatología y mecanismos neurológicos subyacentes a estos trastornos (sistemas anatómicos, organización cerebral, inervación…), con el fin de adquirir la competencia clínica necesaria para detectar, diagnosticar y tratar dichas patologías.
Por lo tanto, logopedas y neurólogos deben tener un conocimiento recíproco del trabajo del otro, en cuanto a métodos de evaluación y procedimientos terapéuticos, ya que este intercambio mutuo facilitará la actuación de ambos profesionales en beneficio de las personas a las que atienden.
¿Qué trastornos logopédicos son los más frecuentes tras una lesión cerebral y qué herramientas tiene el logopeda para abordarlos?
En la rehabilitación de personas que han sufrido un daño cerebral, el logopeda es el profesional responsable de la prevención, detección, evaluación, diagnóstico y tratamiento de las alteraciones en la deglución, voz, habla, lenguaje y comunicación ocasionadas por la lesión cerebral, así como del asesoramiento a familiares y cuidadores para un adecuado manejo del lesionado en el ámbito familiar.
Como consecuencia de un daño cerebral adquirido, se pueden alterar algunas de las funciones básicas de la persona, como pueden ser la alimentación, la calidad de la voz, la articulación del habla, el lenguaje expresivo y/o receptivo (oral y escrito) y la capacidad de comunicación e interacción personal y social, que pueden dar lugar a una serie de patologías específicas conocidas como trastornos de la deglución (disfagia), de la voz (disfonía), del habla (disartria) y del lenguaje y la comunicación (afasia), que el logopeda tendrá que evaluar, diagnosticar y tratar.
Para ello, el logopeda dispone de una amplia variedad de test estandarizados, pruebas actuariales, técnicas y métodos de exploración para detectar, valorar y diagnosticar las diferentes patologías, además de la observación conductual, tales como escalas de nutrición, test de disfagia, pruebas para valorar el tono, la fuerza y la movilidad orofacial, los parámetros acústicos de la voz, los mecanismos implicados en el control motor del habla (articulación, resonancia, coordinación fono-respiratoria, resonancia y prosodia), además de test estandarizados para evaluar el lenguaje expresivo y receptivo (oral y escrito), así como la capacidad de comunicación.
Los resultados obtenidos de la valoración van a permitir establecer un diagnóstico del trastorno presentado, justificarlo a nivel anatómico con las pruebas de imagen realizadas y diferenciarlo de otros trastornos con sintomatología similar, como punto de partida para poder diseñar y planificar el tratamiento más adecuado con el que el logopeda pueda tratar y/o compensar los síntomas y mejorar la función afectada.
Para la rehabilitación de las diferentes patologías diagnosticadas y una vez establecidos los objetivos generales y específicos de la intervención, el logopeda dispone de un completo y variado compendio de actividades guiadas, facilitaciones, estimulación sensorial, banco de imágenes, vocabulario, etc., destinadas a tratarlas de una forma intensiva y progresiva en cuanto al nivel de dificultad.
Además de la intervención directa con el lesionado cerebral, es función también del logopeda realizar informes clínicos de evaluación, evolución y alta hospitalaria, así como un seguimiento de la consecución de los objetivos iniciales alcanzados.
¿Qué otros trastornos, sin ser estrictamente logopédicos, hay que tener en cuenta a la hora de trabajar con pacientes con DCA?
Los pacientes con DCA pueden presentar toda una serie de trastornos asociados, diferentes a los estrictamente logopédicos, tales como hemiparesia, defectos sensoriales, apraxia, agnosia, trastornos cognitivos, apatía, desmotivación, demencia…, que pueden llegar a condicionar y/o limitar el rendimiento de la persona en las sesiones terapéuticas y que deben ser tenidos en cuenta, tanto en la valoración como en la rehabilitación, además de precisar de un tratamiento específico por el profesional correspondiente. Dependiendo de la extensión de la lesión, estos trastornos pueden oscilar desde leves a graves o simplemente estar ausentes.
En el caso de la hemiparesia, el defecto motor puede ser de todo el hemicuerpo o parte de éste, y la gravedad puede ser mínima o severa, dependiendo de la extensión de la lesión. Estos defectos motores presentados por el paciente pueden alterar la actitud postural en sedestación, lo que afectaría a la seguridad durante la ingesta alimentaria por vía oral o a una correcta impostación de la voz, limitando los ejercicios logopédicos destinados a tratar los trastornos de la deglución y del habla, respectivamente.
Los defectos sensoriales son uno de los trastornos asociados más frecuentes en pacientes con DCA, entre los que destacan los somatosensoriales (hipoestesia, dificultades en la discriminación de dos puntos y agnosia táctil) y los defectos en el campo visual. En ocasiones, los defectos en los campos visuales suponen un compromiso de la vía óptica (hemianopsia o cuadrantanopsia) y, en otros casos, los problemas visuales se traducen en dificultades visuoespaciales que dificultan la localización de estímulos situados en uno de los dos hemicampos (heminegligencia). En ambos casos, estas dificultades pueden incidir tanto en la lectura como en la escritura, limitando dichas funciones.
La apraxia puede definirse como un trastorno en la ejecución de movimientos aprendidos en respuesta a un estímulo que normalmente desencadena el movimiento. El paciente posee las potencialidades para la ejecución apropiada del movimiento, pero fracasa cuando el acto debe ejecutarse en respuesta a la orden del examinador. Las apraxias pueden ser motoras, espaciales, del habla y verbal, estas dos últimas apraxias son de especial importancia para el logopeda en el tratamiento de las disartrias y las afasias, dificultando la rehabilitación y empeorando el pronóstico.
La incapacidad para reconocer un estímulo a pesar de existir una adecuada sensación de éste se denomina agnosia, por lo que la persona no puede reconocer los estímulos visuales, auditivos o táctiles, siendo frecuentes las agnosias visuales, espaciales, auditivas (verbal y no verbal), táctiles y del esquema corporal (asomatognosia). Este tipo de trastorno incide directamente en la capacidad para denominar imágenes, debido a problemas para su correcto reconocimiento visual, y para reconocer auditivamente las palabras, dificultando la comprensión verbal.
Con frecuencia y de gravedad variable dependiendo de la extensión de la lesión, tras sufrir un daño cerebral los pacientes suelen presentar una alteración de los procesos cognitivos (atención, percepción, memoria, aprendizaje, razonamiento, resolución de problemas, funciones ejecutivas…), conductuales (impulsividad, agresividad, apatía…), comportamentales (actitud pueril, oposicionismo, negativismo…) y afectivas (labilidad emocional, depresión, desmotivación…). Todo ello unido, en muchos casos, a la falta de conciencia de enfermedad (anosognosia) puede dificultar tanto la realización de la valoración como el desarrollo de la intervención, prolongando el tratamiento más tiempo de lo esperado.
Por último, cabe mencionar a aquellas personas que, con una enfermedad degenerativa y/o demencia de base, sufren un daño cerebral, y a las alteraciones que habitualmente presentan en el lenguaje, memoria, cognición, habilidades visuoespaciales, emociones, personalidad y cognición, entre otras, se asocian las propias del daño cerebral dependiendo del tipo, localización y extensión de la lesión. Por lo tanto, el logopeda debe reconocer las características específicas de estos síndromes para poder realizar un diagnóstico diferencial y discernir entre los síntomas que son susceptibles de rehabilitación y aquellos que, por motivo de la enfermedad de base, seguirán su progresión y requerirán de un tratamiento paliativo.
¿Con qué otros profesionales trabaja el logopeda en un servicio de daño cerebral y qué papel juega cada uno?
La intervención con personas afectadas por un daño cerebral adquirido ha de iniciarse de forma precoz, una vez superado el periodo agudo de la lesión y que el paciente se encuentre estable clínicamente para que pueda aprovechar y beneficiarse del tratamiento dentro de sus posibilidades. Con la rehabilitación funcional y cognitiva se pretende desarrollar el máximo de autonomía física, recuperación cognitiva y emocional y la mayor independencia posible para las actividades de la vida diaria.
Para lograr este objetivo, se necesita el trabajo coordinado de un variado y especializado equipo de profesionales constituido, principalmente, por neurólogos, médicos rehabilitadores, neuropsicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales, que realizarán una actuación conjunta, integral e interdisciplinar dirigida a tratar, compensar y/o paliar las múltiples e importantes consecuencias personales, familiares y sociales que conlleva la pérdida de las capacidades cognitivas y los cambios de personalidad asociados.
Los neurólogos son los médicos dedicados a diagnosticar y tratar las enfermedades neurológicas, incluido el daño cerebral, desde que el paciente ingresa en el hospital hasta que es dado de alta, una vez alcanzada la estabilidad clínica para poder iniciar o continuar el tratamiento rehabilitador. Durante la rehabilitación del daño cerebral, el neurólogo será el profesional encargado de medicar determinados síntomas causados por la lesión como la epilepsia, cefalea, rigidez…, controlando la evolución de estos síntomas y solicitando estudios complementarios sin fuese necesario, además de mantener informada a la familia a lo largo del proceso.
El médico rehabilitador, como especialista en Medicina Física y Rehabilitación, se dedica a la asistencia integral de pacientes con procesos discapacitantes, por lo que interviene en todas las fases del proceso rehabilitador, coordinando y estimando los déficits y las limitaciones funcionales y sociales consecuentes, llegando a un diagnóstico médico y funcional y estableciendo un plan de tratamiento integral que será llevado a cabo por un equipo interdisciplinar, cuya coordinación, definición de objetivos y monitorización del proceso rehabilitador corresponde al médico rehabilitador.
La actuación del fisioterapeuta con personas con daño cerebral va encaminada a restaurar las funciones alteradas, como el control postural o la marcha, prevenir las posibles complicaciones derivadas del daño (atrofia muscular, infecciones respiratorias…) y mantener la función a unos niveles óptimos.
El terapeuta ocupacional especializado en la rehabilitación del DCA se dedicará a que el paciente alcance el máximo nivel de independencia en las actividades de la vida diaria (baño, vestido, preparación de alimentos, manejo de utensilios, limpieza del hogar, etc.). El terapeuta ocupacional interviene en la rehabilitación del paciente propiciando actividades cotidianas que promuevan movimientos normales, aumentando la fuerza y la resistencia muscular, además de incorporar las adaptaciones y modificaciones necesarias para facilitar la mayor independencia posible y su reintegración a nivel social y, si fuera posible, laboral.
Los pacientes que han sufrido un daño cerebral también van a ser atendidos en el algún momento de la rehabilitación por un neuropsicólogo, psicólogo especializado en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de las funciones mentales superiores, estimación de la capacidad intelectual e identificación de cambios emocionales y conductuales asociados al daño sufrido. A través de la rehabilitación cognitiva el neuropsicólogo se centra en recuperar un nivel óptimo de funcionamiento intelectual, mediante técnicas de intervención basadas en ejercicios específicos de memoria, atención, orientación, concentración…
Por su parte, el neuropsiquiatra, como especialista que aborda los trastornos mentales relacionados con el daño o deterioro cerebral, dentro del equipo de neurorrehabilitación se encarga de intervenir en los trastornos emocionales y de personalidad secundarios a la lesión cerebral, tales como depresión, apatía, desmotivación, trastornos del sueño, ansiedad, etc.
Por último, cabe citar, como parte integrante del equipo interdisciplinar, al trabajador social como profesional dedicado a informar y orientar durante todo el proceso de la lesión, tanto a las personas afectadas por un DCA como a sus familias, en lo referente a recursos y prestaciones articulando medios, elaborando proyectos y programas que atiendan a las necesidades de las familias y que les permitan afrontar la discapacidad con la mayor normalidad posible. Mediante un estudio previo de la situación social y familiar del afectado, el trabajador social, en coordinación con organismos públicos y privados, tratará de movilizar todos los recursos disponibles para mejorar la calidad de vida de estas personas y de sus familias, atendiendo a sus necesidades sociales y facilitando el proceso de afrontamiento y adaptación a su nueva situación para lograr su reintegración familiar y social en las mejores condiciones posibles.
